Pourquoi cette question met mal à l'aise

Poser un contrat santé à plat et compter ce qu'il rapporte, cela ressemble à du calcul d'épicier appliqué à quelque chose qui touche à la maladie. J'ai longtemps hésité à mettre cet outil en ligne pour cette raison exactement.

Puis j'ai reçu, une fois de trop, le message d'une femme de soixante-deux ans qui payait cent quarante euros par mois et qui n'avait pas vu de médecin depuis deux ans. Elle n'avait jamais fait le compte. Personne ne le lui avait proposé.

Alors voilà. Faire le compte n'a rien d'indécent. Ce qui l'est, c'est de payer sans savoir.

Une mutuelle n'est pas un placement

Il faut poser cela d'emblée, sinon le reste de la page devient trompeur.

Une complémentaire santé est une assurance. Sa fonction première n'est pas de vous restituer vos cotisations, c'est de vous éviter de choisir entre vous soigner et payer votre loyer le jour où les choses tournent mal. Une année où votre contrat ne vous rapporte rien est une bonne année, pas un mauvais contrat.

Cela dit, une assurance se paie à son juste prix. Un contrat à cent euros par mois qui rembourse trois cents euros par an protège peut-être aussi bien qu'un contrat à soixante euros. La question n'est jamais « faut-il une mutuelle », elle est « celle-ci est-elle au bon niveau, au bon tarif, pour la vie que je mène en ce moment ».

La cotisation d'équilibre, le seul chiffre comparable

C'est le résultat que je vous invite à retenir de la simulation, davantage que le solde de l'année.

Divisez ce que votre complémentaire vous a remboursé sur douze mois par douze : vous obtenez le montant mensuel à partir duquel le contrat commence à vous coûter plus qu'il ne vous rend. Six cents euros remboursés dans l'année, cela fait une cotisation d'équilibre de cinquante euros par mois.

L'intérêt de ce chiffre, c'est qu'il se compare. Deux devis affichant la même cotisation ne se valent pas si l'un couvre l'optique à deux cents euros et l'autre à quatre cents. La cotisation d'équilibre les remet sur le même plan, en fonction de vos soins à vous et pas d'un assuré moyen qui n'existe nulle part.

Et il se vérifie sans effort : votre mutuelle vous adresse chaque année un relevé de prestations qui totalise ses remboursements. Ce document dort dans un tiroir chez la plupart des gens. Il contient la moitié de la réponse.

Monter en gamme ne sert que sur trois postes

Le tableau des niveaux, dans le simulateur, est souvent la partie qui surprend le plus.

Sur des soins courants sans dépassement, passer de 100 % à 300 % de garantie ne change strictement rien : la Sécurité sociale et le ticket modérateur couvrent déjà la totalité du tarif, il n'y a rien de plus à rembourser. Vous payez alors des pourcentages qui ne s'appliquent nulle part.

Les garanties élevées ne se justifient que sur trois terrains. Les dépassements d'honoraires, chez les spécialistes en secteur 2 et pour la chirurgie. Le dentaire prothétique, où les bases de remboursement sont figées depuis longtemps face à des tarifs libres. L'optique, où la Sécurité sociale ne verse que quelques euros et où tout repose sur le forfait de la complémentaire.

Si votre consommation n'atteint aucun de ces trois terrains, une garantie haut de gamme est de l'argent qui sort tous les mois sans jamais revenir. Regardez l'écart de remboursement entre deux lignes du tableau, puis divisez-le par douze : c'est le supplément de cotisation mensuel maximal que le passage au niveau supérieur peut justifier.

Ce que le calcul ne verra jamais

Une chute dans un escalier, une appendicite, un examen qui révèle autre chose. Ces événements n'ont pas d'historique et n'entrent dans aucune moyenne.

C'est pour cela que j'affiche systématiquement le scénario d'une hospitalisation de dix jours à côté du résultat. Le forfait journalier hospitalier est dû pour chaque jour passé à l'hôpital, l'Assurance maladie ne le prend jamais en charge quelle que soit la pathologie, et la chambre particulière s'ajoute par-dessus. Dix jours, cela représente vite plusieurs centaines d'euros pour quelqu'un qui n'a pas de complémentaire.

Regardez ce montant avant de conclure quoi que ce soit sur la rentabilité de votre contrat. Il ne change pas le calcul, il change ce qu'on en fait.

Si la cotisation est devenue trop lourde

Cela arrive, et particulièrement après soixante ans, quand les tarifs augmentent au moment précis où les revenus baissent. Il existe des solutions, et elles sont mal connues.

La complémentaire santé solidaire permet, sous conditions de ressources, d'être couvert gratuitement ou pour moins d'un euro par jour, avec des garanties qui n'ont rien de symbolique : dentaire, optique et audiologie sans reste à charge, forfait journalier hospitalier pris en charge. Beaucoup de gens qui y auraient droit ne la demandent jamais, par méconnaissance ou parce qu'ils imaginent des démarches interminables. La simulation d'éligibilité se fait en quelques minutes sur ameli.fr.

La résiliation infra-annuelle permet, depuis le 1er décembre 2020, de quitter un contrat individuel à tout moment passé la première année, sans frais ni justification, avec un mois de préavis. Le nouvel organisme se charge des formalités si vous le lui demandez, ce qui évite toute interruption de couverture.

Et rien ne vous oblige à rester au même niveau de garanties toute votre vie. Descendre d'un cran chez le même assureur est souvent plus simple, et plus rapide, que de tout changer.

Le cas particulier des salariés

Si vous êtes salariée du secteur privé, l'arbitrage n'existe pratiquement pas : l'adhésion au contrat collectif de l'entreprise est obligatoire, et l'employeur en finance au moins la moitié.

Le calcul garde malgré tout un intérêt, pour deux raisons. D'abord parce que la part que vous payez, elle, est bien réelle et figure sur votre bulletin de salaire. Ensuite parce que des cas de dispense existent, notamment lorsque vous êtes déjà couverte comme ayant droit par le contrat de votre conjoint, et qu'une double couverture ne rembourse pas deux fois.

Enfin, le jour où vous quittez l'entreprise, la portabilité maintient vos garanties gratuitement pendant une durée limitée, puis vous recevez une proposition de contrat individuel dont le tarif n'a plus rien à voir. C'est le moment précis où ce calcul devient utile.

Comment je m'en servirais

Sortez votre relevé annuel de prestations et votre échéancier de cotisations. Remplissez la simulation avec votre vraie année, pas avec celle que vous imaginez.

Regardez ensuite trois choses : le solde de l'année, la cotisation d'équilibre de votre niveau actuel, et l'écart de remboursement avec le niveau juste en dessous. Si cet écart, divisé par douze, est inférieur à ce que vous économiseriez en changeant, la question mérite d'être posée à votre conseiller.

Imprimez la fiche et emportez-la. Une discussion avec des chiffres devant soi ne ressemble pas du tout à une discussion sans.

Questions fréquentes

Comment savoir si ma mutuelle est rentable ?

Il faut comparer deux montants sur une année complète : la somme des cotisations versées, soit la cotisation mensuelle multipliée par douze, et la somme des remboursements effectivement perçus de la complémentaire, tous soins confondus. Si les remboursements dépassent les cotisations, le contrat est rentable sur l'année écoulée. Le relevé annuel de prestations envoyé par la mutuelle donne le second montant sans avoir à le reconstituer. Attention toutefois : une complémentaire santé est une assurance, et une année sans soins lourds n'est pas la preuve d'un mauvais contrat.

Qu'est-ce que la cotisation d'équilibre d'une mutuelle ?

C'est le montant mensuel au-delà duquel un contrat coûte plus cher que ce qu'il rembourse, pour une consommation de soins donnée. Il s'obtient en divisant par douze le total remboursé par la complémentaire sur l'année. Si un contrat rembourse 600 euros dans l'année, sa cotisation d'équilibre est de 50 euros par mois : payer davantage revient à financer une couverture qui n'est pas utilisée, payer moins signifie que le contrat est gagnant sur cette consommation. C'est le seul chiffre qui permet de comparer deux offres autrement que sur le montant de la cotisation.

Est-il possible de se passer de mutuelle santé ?

Rien ne l'interdit pour un travailleur indépendant, un retraité ou un étudiant, l'adhésion à une complémentaire n'étant pas obligatoire en France. Les salariés du secteur privé sont en revanche tenus d'adhérer au contrat collectif de leur entreprise, sauf cas de dispense prévu par la réglementation. Se passer de complémentaire expose au ticket modérateur sur tous les soins, au forfait journalier hospitalier qui n'est jamais pris en charge par l'Assurance maladie, et à l'intégralité des dépassements d'honoraires. Sous conditions de ressources, la complémentaire santé solidaire permet d'être couvert gratuitement ou pour moins d'un euro par jour.

Puis-je résilier ma mutuelle à tout moment ?

Oui, dès lors que le contrat individuel a plus d'un an d'ancienneté. La résiliation infra-annuelle, applicable aux complémentaires santé depuis le 1er décembre 2020, permet de résilier à tout moment, sans frais et sans justification, avec un préavis d'un mois. Le nouvel organisme peut se charger des formalités pour éviter toute interruption de couverture. Pendant la première année en revanche, la résiliation reste soumise à l'échéance annuelle du contrat.

Une affection longue durée change-t-elle le calcul ?

Profondément. En affection longue durée, l'Assurance maladie prend en charge à 100 % de la base de remboursement les soins liés à l'affection reconnue, ce qui réduit fortement la part de la complémentaire sur ces soins. Restent à la charge du patient les dépassements d'honoraires, le forfait journalier hospitalier, les participations forfaitaires et franchises, ainsi que tous les soins sans rapport avec l'affection, qui suivent les règles habituelles. Un calcul de rentabilité mené sans tenir compte d'une ALD surestime donc systématiquement l'apport de la complémentaire.